Comprendre les tableaux de garanties

Les tableaux de garanties sont souvent perçus comme des charabias. Nous allons justement décrypter ce langage si cher aux assureurs. Car il est essentiel de comprendre ces tableaux qui définissent concrètement votre niveau de remboursement.

Comment se présente un tableau de garanties ?

Le document répartit les différents postes de soins pris en charge par la mutuelle. La majorité des contrats présente les principaux postes suivants :

  • L’hospitalisation – ce poste couvre les frais de séjour, le forfait journalier hospitalier ainsi que les actes chirurgicaux ; il couvre également les frais de transport ou d’une chambre particulière.
  • Le poste dentaire couvre les soins dentaires classiques, les prothèses, l’orthodontie ainsi que les implants et autres actes non couverts par l’Assurance maladie.
  • Le poste optique couvre les lunettes, les lentilles de contact, la chirurgie réfractive…
  • Les consultations chez le généraliste ou le spécialiste font partie des soins courants, de même que les honoraires des auxiliaires médicaux. Ce poste couvre également la médecine naturelle, l’imagerie médicale, les frais de pharmacie…
  • D’autres soins spécifiques sont pris en charge par une partie des mutualités, comme les appareillages ou les cures thermales. Ces prestations font le plus souvent partie d’un poste à part.

Comment fonctionne le mécanisme de remboursement selon les garanties ?

La majorité des assureurs expriment leurs garanties en pourcentage. C’est complexe dans certains cas, mais c’est surtout lucratif. Vous allez comprendre.

L’assureur calcul les remboursements à l’aide de la BRSS ou base de remboursement de la Sécurité sociale, également appelée TC ou tarif de convention.

Le pourcentage associé à une garantie correspond à la prise en charge à la fois par la Sécurité sociale et par la mutuelle.

Que doit-on donc comprendre par « remboursement à 100 % » par exemple ? Cela veut dire, concrètement, que les sommes versées par l’Assurance maladie d’un côté et la mutuelle de l’autre correspondent à 100 % de la fameuse BRSS – à franchement parler, ce n’est pas très rassurant quand on connaît le faible taux de remboursement des soins dentaires ou optiques par exemple ; de plus, ce pourcentage n’inclut pas les éventuels dépassements d’honoraires.

Parfois pour avoir une couverture optimale, notamment en termes de soins dentaires/optiques, il est nécessaire de souscrire avec un remboursement à 200 ou 300 %. En même temps, on se met à l’abri des dépassements d’honoraires et du reste à charge.

Comparer différents tableaux de garanties

Très peu d’assureurs expriment les garanties en « frais réel », c’est-à-dire en euros. Pourtant il faut bien effectuer des comparatifs des nombreuses formules si l’on veut trouver la bonne couverture santé.

L’intervention d’un courtier en assurances vous serait d’une grande aide. Les mutuelles Santors par exemple sont confrontées les unes aux autres, de manière à faire ressortir le niveau de couverture de chacune d’entre elles.

La comparaison est aussi l’occasion pour vous de hiérarchiser vos postes de soins, d’évaluer notamment ceux qui coûtent le plus cher. Plus la répartition de vos postes est précise, plus il y a de chances que les simulateurs en ligne donnent des réponses parfaitement adaptées à votre situation et à votre budget.

Posted by Nathalie